精准筛查,让妇科恶性肿瘤无处遁形之宫颈癌篇

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2016-05

2016-05-27

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精准筛查,让妇科恶性肿瘤无处遁形

之宫颈癌篇

筛查对于恶性肿瘤的防治具有重要意义,可以认为是防治的第一步。而精准的筛查应具备3个基本要素:筛查方法应有良好的特异性和敏感性,筛查方法较为简便易行,有很好的依从性,筛查符合卫生经济学要求。妇科恶性肿瘤的筛查近年有较快发展,涉及到分子生物学、遗传学及临床医学,包括分子分型、精准筛查和大面积流行病学调查的发展,其中以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌最为重要。

一、宫颈癌的筛查

在过去的一二十年里,宫颈癌的防治发生了巨大的变化,可谓革命性的变化,出现了宫颈液基细胞学(LBC)检查、诊断分类系统(TBS)、人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测(HC2)及HPV疫苗。2006—2016年是HPV疫苗的时代,形势非常紧迫。我国人口众多,经济、文化、卫生发展不平衡,宫颈癌的患病率及病死率均较高,因此,制定一个适合我国国情的宫颈癌筛查政策及其实践,开展规范化的宫颈癌前病变的管理与诊治非常重要。

1.高危型HPV检测+细胞学 就筛查而论,高危型HPV(hr-HPV)检测+细胞学,是精准的宫颈癌筛查手段。2013年,美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会及美国临床病理学会(ACS/ASCCP/ASCP)的观点是,需要识别可能进展成为宫颈癌的癌前病变(最大化筛查的益处);需要避免对一过性的HPV感染及其相对应的良性病变的探查和不必要的治疗,因为它们不一定有恶性进展(最小化筛查的潜在危害)。HPV检测的目的,不是单纯的检测HPV感染者,而是发现真正有高风险的人群。2015年ASCCP/美国妇科肿瘤学会(SGO)过渡期筛查指南指出:筛查年龄为25岁,HPV检测阴性可3年后再筛查;HPV16/18阳性者风险高,需转诊阴道镜;除HPV16/18之外的HPV型别阳性可采取细胞学分流。临床上使用HPV作为初筛,只能选择经食品药品管理局(FDA)批准具备该适应证的HPV方法。我国FDA对HPV检测方法的要求规定,HPV检测试剂应只针对高危型HPV型别,鉴于HPV病毒载量与宫颈癌风险尚无明确相关性,且标本采集方法不利于量值溯源,建议HPV检测试剂的定位为定性检测,不建议进行定量或半定量检测试剂注册。

2.HPV16/18基因分型 有助于高风险人群的风险分层管理 对于宫颈癌筛查的最佳策略有各种观点、各种尝试、各种经验,以CIN2+以上的5年累计发病风险作为衡量的尺度称量化管理。这一理念提出的依据和循证医学数据来源于美国Kaiser中心2003—2010年965360例30~64岁妇女采用HPV和液基细胞学进行联合筛查和随访管理的数据。美国Kaiser的研究被称为“里程碑”的研究,因为它确定了分层管理的量化标准或标尺,即“Benchmark”为CIN2+的5年累计发病风险。在风险量化管理中,细胞学单独筛查结果为非典型鳞状细胞(ASC-US)以上,联合筛查HPV(+)/宫颈细胞学(Pap)(-),说明发生高级别宫颈细胞内瘤变风险>5.2,转诊阴道镜。细胞学单独筛查ASC-US或者联合筛查HPV(-)/LSIL,6~12个月随访;Pap(-)或HPV(-)/Pap(-),5年后随访。对于co-test(联合检测)(-),5年后复查发生CIN2~3的风险是0.1%;LSIL、HPV16/18(+)/Pap(-)阴道镜检查发生CIN2~3的风险是5%~10%。因此,对于30岁以上妇女,细胞学阴性,HPV16/18阳性,应直接行阴道镜检查。

3.建立适合中国国情的宫颈癌筛查策略 中国幅员辽阔,人口众多,发展不平衡,怎样建立一个适合自己的筛查方针呢?2015年,中国政府两癌筛查项目启动对HPV用于一线初筛的评估(已启动LangJH & QiaoYL)。逐渐形成以HPV和细胞学联合的宫颈癌筛查策略,提出:(1)由于缺乏有力的细胞学阅片体系,因此,对以人群为基础的筛查,HPV检测更适用于一线初筛。对有经济能力的个体筛查,HPV和细胞学的联合检测仍为最佳选择。采用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+的高风险人群,对检测方法的临床敏感性进行临床试验(cut off值)至关重要。HPV16/18分型对HPV初筛中风险分层的管理意义重大,比HPV负荷更为重要。(2)先用含16/18分型的HPV检测,再细胞学检查。HPV阴性,常规筛查;其他12种hr-HPV(+),行LBC,Pap(-),12个月后随访;ASC-US,转诊阴道镜;HPV16/18(+),转诊阴道镜。(3)筛查后的管理:HPV16/18阳性者,以人群为基础的广泛筛查中,直接转诊阴道镜;医疗资源充足时,门诊受检者建议直接转诊阴道镜。阴道镜检查发现高级别病变,无需细胞学检查;阴道镜检查不满意,可进行细胞学检查作为后续管理依据。其他12种hr-HPV阳性者,基于“同等风险,同等管理”的原则,无需具体分型,可通过细胞学分流。

一个正常宫颈遭遇HPV感染以后,多数可以被清除,如果未清除,多数在几年后发生不同程度的宫颈上皮内瘤变,甚至发展为宫颈癌。如果我们能够及时阻断,分级预防,就可以避免宫颈癌的发生。关键要有一个好的方法、好的流程、好的管理。疫苗的开发对于宫颈癌的防治工作非常重要,有望在2016年完成。宫颈癌是可以预防、可以治疗,甚至是可以消灭的。

(妇科1病区---张逸群)

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